Notas · Clínicas privadas
El día que el seguro dejó de pagar, su paciente ya hablaba con otro.
Cuando un asegurador y una clínica no llegan a un acuerdo, la estancia privada o semiprivada deja de estar cubierta. Lo que explican las propias aseguradoras, cuánto suele durar y por qué la clínica debería tener su respuesta preparada antes.
Imagine la escena: un lunes de marzo, la recepción de su clínica en Ginebra atiende la cuarta llamada de la mañana. Una paciente con seguro semiprivado tenía prevista una prótesis de cadera para el día 14. Su aseguradora acaba de comunicarle que, de momento, no cubre la estancia en su clínica. Y le ha ofrecido ayuda para encontrar otra.
No es una exageración. Es lo que una de las grandes aseguradoras suizas explica por escrito en su web: si un hospital no tiene contrato con ella, no asume los costes de una hospitalización en sala privada o semiprivada con el seguro complementario, y se ofrece a buscar con el cliente un hospital equivalente cerca, donde sí los cubre.
No es un caso aislado.
Tras las exigencias que la FINMA publicó en 2020, la asociación suiza de aseguradoras elaboró en 2021 un marco con once principios para describir y facturar las prestaciones del seguro complementario, y las aseguradoras renegociaron sus contratos. Helsana, por ejemplo, explica que rescindió todos los que no cumplían esos principios. No todas las negociaciones terminaron a tiempo.
En la primavera de 2024, CSS dejó de emitir garantías de pago para las salas privadas y semiprivadas de cinco clínicas de un gran grupo privado en Zúrich, Ginebra y Lausana, hasta que un acuerdo restableció el acceso el 1 de mayo. Durante esas semanas no cubrió las prestaciones adicionales de la estancia, aunque sí las de los médicos, y creó un equipo para buscar soluciones a los afectados y mostrarles alternativas. Por entonces había renegociado 123 de sus 160 contratos. Helsana, por su parte, no logró acuerdos en Ginebra y Vaud cuando terminó el periodo transitorio, el 1 de enero de 2025, y sus clientes tuvieron restricciones en esos cantones hasta el acuerdo que anunció el 23 de junio.
Helsana resume lo que suele durar algo así: según su experiencia, entre dos y seis meses, y en casos raros más. Y lo describe sin rodeos: la aseguradora molesta a los clientes afectados y el hospital pierde ingresos importantes.
Quién habla con su paciente.
Lo decisivo de esos meses no es la tarifa. Es quién tiene la conversación. Según su propia web, la aseguradora informa a sus clientes de forma activa según el tamaño y la importancia del hospital, les asesora y les propone otros centros cercanos. Quien ya tenía una garantía de pago para su intervención no se ve afectado. En una urgencia, cualquier hospital debe atender, y la estancia en urgencias o en sala general la cubre el seguro básico.
Su paciente, por tanto, recibe esa mañana información clara de su aseguradora. La pregunta es qué recibe de usted. Una fila de logotipos de aseguradoras en la web no contesta lo que quiere saber: si está cubierta, desde cuándo, qué le costaría y qué puede hacer.
En un periodo sin contrato, la conversación con su paciente la lleva otro.
Mi posición.
Una clínica no controla si una negociación de tarifas fracasa. Sí controla qué encuentra la paciente cuando busca su nombre esa mañana y qué le contestan al teléfono. Yo lo prepararía como se prepara un plan de emergencia: antes de necesitarlo, revisado por la dirección y listo para activarse el mismo día. La negociación la llevan los directivos. La confianza de la paciente se gana o se pierde en recepción.
Lo que yo revisaría.
- Una página lista para publicar. Qué aseguradora, qué productos y qué salas están afectados, desde cuándo, qué sigue cubierto y cómo puede comprobar cada paciente su situación.
- Un guion para recepción. Si la paciente ya tiene garantía de pago, cuál es su seguro exacto y qué opciones reales tiene, de esperar a pagar la diferencia.
- La lista de intervenciones previstas. Pacientes de las próximas semanas cuya garantía de pago todavía no está emitida.
- Mensajes preparados. Un aviso personal, en el idioma de cada paciente, que se envíe el mismo día y no una semana después.
- Su dependencia. Qué parte de la facturación privada y semiprivada viene de cada aseguradora.
Antes de la próxima renegociación.
- Este mes
Medir la dependencia
Calcular el peso de cada aseguradora en las salas privada y semiprivada.
- Este trimestre
Redactar la página y el guion
Con la dirección y el departamento jurídico, sin publicarlos todavía.
- Antes de cada renegociación
Revisar las garantías pendientes
Saber qué pacientes quedarían expuestos si no hay acuerdo.
- El día que ocurra
Activarlo todo
Publicar la página, enviar los mensajes y dar a recepción la misma información que tiene la aseguradora.
Imagine que el lunes una aseguradora deja de cubrir la semiprivada en su clínica. A las nueve y cuarto suena el teléfono. Es una paciente operada hace un mes que pregunta si su revisión sigue cubierta.
¿Quién contesta? ¿Con qué palabras? ¿Y qué encuentra esa paciente si, en vez de llamar, busca la respuesta en su web? Si la primera explicación se la da su aseguradora, puede que la segunda llamada ya no sea para usted.
Si quiere que revise qué encontraría hoy una paciente en su web y en su teléfono si mañana una aseguradora deja de cubrirla, empiece por el Diagnóstico Estratégico. Lo que se puede decir públicamente sobre una negociación en curso lo decide su asesor jurídico, no un diseñador.